1. RIZIKÓFAKTOROK:

Magas vérnyomás (hipertónia):

Az egyik leggyakoribb rizikófaktor a magas vérnyomás.

A magas vérnyomású egyének között nagyobb számban fordul elő szívinfarktus, mint a normális vagy alacsony vérnyomásúak között. A magas vérnyomást önálló megbetegedésnek, és az érelmeszesedés egyik legfontosabb kockázati tényezőjének tartjuk. A vérnyomás értékét higanymilliméterben (Hgmm) fejezzük ki, és két számmal jellemezzük: a felső érték az ún. szisztolés vérnyomás, melyet a szív összehúzódása alatt mérünk, az alsó érték a diasztolés vérnyomás, mely a szív elernyedése alatti értéket jelenti.

A nyugalmi állapotban mért vérnyomást 140/90 Hgmm-ig fogadjuk el normálisnak, bármely életkorban mérve (hibás az a régi felfogás, miszerint a vérnyomás normális értéke 100 + az életkor). Ha magasabb a vérnyomás, több mérést kell végezni eltérő időpontokban, mivel gyakran előfordul, hogy az újabb méréskor már normális vérnyomás mérhető, és csak az első orvosi vizsgálat izgalma váltotta ki a magasabb vérnyomásértéket („fehérköpeny jelenség”). Amennyiben legalább három alkalommal a normális felső értéknél magasabb vérnyomást mérünk, akkor megállapítható a magas vérnyomás betegség, és további vizsgálatokra, rendszeres ellenőrzésre, illetve kezelésre van szükség. A magas vérnyomás legfőbb veszélye, hogy tartós fennállása esetén az érrendszer és bizonyos szervek (agy, szem, szív és a vese) súlyosan károsodnak.

Emiatt a magas vérnyomás hosszú távú, legtöbbször az élet végéig tartó kezelést és gondozást igényel. A vérnyomás “beállítása” mind a kezelőorvos, mind a beteg türelmét igényli, mert a legmegfelelőbb gyógyszer kiválasztása mindig a beteg egyéni válaszreakciójától függ és ennek megállapítása hosszabb időt vehet igénybe.

A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése mellett fontos a nem gyógyszeres kezelés hangsúlyozása is, így a dohányzás abbahagyása, túlsúly esetén a testsúly csökkentése, a rendszeres fizikai aktivitás és a konyhasóbevitel mérséklése.

Dohányzás:

A veszélyeztető tényezők közül a dohányzás az érelmeszesedés talán egyik legjelentősebb rizikófaktora. Az erős dohányosok (napi 20 cigaretta felett) között háromszor annyi szívinfarktus fordul elő, mint a nem dohányzók körében.

A dohányzók száma sajnos ma is egyre nő, már az iskolában rászoknak a tinédzserek és folytatják felnőtt korukban is. Magyarországon a 15 éven felüliek 34 százaléka rendszeresen dohányzik, valamint a férfiak 41 százaléka, a nők 28 százaléka. Évente 28.000-30. 000 ember hal meg hazánkban a dohányzás miatt kialakult betegségekben. Valószínűleg ennek a ténynek is szerepe van abban, hogy a szívinfarktus az utóbbi időben nők és a fiatalabb korosztályok körében is egyre gyakoribbá vált.

A dohányzás káros szív-és érrendszeri hatásaiért a cigarettában lévő számtalan alkotóelem közül elsősorban a nikotin, a szénmonoxid és a kátrány felelős. A nikotin a többi ártó anyaggal együtt a véráramba kerülve érelmeszesedést, érszűkületet, érelzáródást, agyi keringészavart, agyi infarktust, szívinfarktust okozhat és károsítja az egyéb szerveket. Fontos tudni, hogy az érelmeszesedés kockázatát nemcsak az aktív, hanem a passzív dohányzás is fokozza, ezért mindent meg kell tenni a nem dohányzók védelmében. A dohányzásról való leszokás csökkenti a szív-és érrendszeri rizikót. Aki időben leszokik a dohányzásról, (35 éves kora alatt), annál visszafordíthatóak a károsodások. Az elhagyást követően már szinte azonnal jelentkeznek a kedvező hatások. Ha a szívinfarktust elszenvedett beteg abbahagyja a dohányzást, az egy éven belüli újabb infarktus kockázata kb. felére csökken.

Bővebben a dohányzásról

Cukorbetegség (diabétesz mellitusz)

Az érelmeszesedés cukorbetegekben gyakrabban és már fiatalabb korban észlelhető, mint a hasonló korú, de cukorbetegségben nem szenvedő egyénekben. A cukorbetegek nagy része elhízott és gyakoribb közöttük a magas vérnyomás előfordulása is, mely az érelmeszesedés kockázatát tovább fokozza. Nemcsak az ismert cukorbetegség jelent veszélyt az érbetegség kialakulására, hanem az ún. „rejtett cukorbetegség” is, amely csak laboratóriumi vizsgálattal (cukorterhelési próbákkal) mutatható ki.

A vércukor normális éhgyomori felső értéke 6 mmol/l. Cukorbetegség esetén különösen fontos az előírt diéta és a kezelés pontos betartása, az ideális testsúly elérése vagy megőrzése, a rendszeres testmozgás valamint a folyamatos ellenőrzés és gondozás.

Elhízás (obezitás)

Az elhízás korunk egyik népbetegsége. A kövérség gyakran társul egyéb veszélyeztető tényezőkkel, így a kövérek között több a magas vérnyomás ú, a magas vérkoleszterin szintű egyén és gyakoribb a cukorbetegség is.

A statisztikai adatok azt mutatják, hogy a 30%-nál nagyobb testsúlytöbblet már jelentős kockázatot jelent az érelmeszesedés szempontjából. Az is ismert, hogy a kövér emberek szívizominfarktusának halálozási aránya a duplája a soványakénak.

A megfelelő testsúlyt az egyszerű testsúlymérés mellett ma az ún. testtömeg index (BMI = Body Mass Index) alapján szokás meghatározni. Ezt a számot úgy kapjuk meg, hogy a kilogrammban mért testsúlyt elosztjuk a testmagasság (méter) négyzetével (az érték táblázatból leolvasható).

A BMI normális értéke: 20-25 között van, 25-30 közötti értéknél túlsúlyról, 30 felett elhízásról beszélünk.

Egy másik érték a derék körfogat, amivel különösen az érbetegségre hajlamosító ún. hasi vagy „alma” típusú elhízás jellemezhető. Ennek a normális felső értéke férfiaknál: 102 cm, nőknél: 88 cm.

A hasra lokalizálódó elhízás (alma típus) különösen veszélyes, mert gyakran társul magas vérnyomás sal, magas vérzsír szinttel és magas vércukorral.

Az elhízás kezelésének legfontosabb módja a kalória bevitel csökkentése (diétával) és az energia leadás növelése (a mozgás növelésével). A diéta lényege, hogy kerülni kell az állati zsírokban gazdag ételeket és előnyben részesíteni a telítetlen zsírokkal készülteket. Így például halból-és baromfiból készült ételeket érdemes fogyasztani zöldséggel, gyümölccsel, teljes kiőrlésű gabonából készült pékárúval. Ezek elősegítik a normális bélműködést és kedvező hatásúak a vércukor-és koleszterinszintre is.

Magas koleszterinszint:

A zsírok a táplálkozással és a szervezet belső anyagcseréje révén jutnak a vérbe. A helytelen táplálkozás okozta magas vérzsírszint diétával jól befolyásolható, míg az anyagcserezavar miatt létrejövő vérzsírszint emelkedés legtöbbször gyógyszeres kezelést igényel.

Mozgásszegény életmód:

Régóta ismert, hogy a fizikai munkát végzők és a rendszeresen sportolók között a szívinfarktus előfordulása és halálozása alacsonyabb, mint az ülő foglalkozásúaknál. A fizikailag inaktív egyéneknél gyakoribb az elhízás, a magas vérnyomás és a cukorbetegség, ami jelentős mértékben fokozza az érelmeszesedés kockázatát.

Ezért minden korosztályban javasolt a rendszeres fizikai aktivitás: a hét minél több napján legalább félórás fizikai aktivitás végzése. Az egészséges embereknek heti 4-5 alkalommal 30-45 percen át javasolt olyan fizikai aktivitás végzése, amelynek során az átlagos maximális szívfrekvenciájuk 60-75%-át elérik (a maximális szívfrekvencia = 220 - életkor). Ha már szív- és érrendszeri betegség áll fenn, akkor a terhelhetőség mértékét előzetes terheléses vizsgálat alapján a kezelőorvos állapítja meg.

Stressz

Régi megfigyelés, hogy a szívinfarktus gyakoribb a vezető beosztású férfiak körében, mint a „beosztottjaik” között., Ezért nevezték el a koszorúér betegséget a vezetők betegségének („menedzser-betegség”). A felmérések valóban igazolták, hogy az állandóan dolgozó, túlfűtött, becsvágyó, pihenésre időt nem szánó emberek (ún. „A”-típusú személyiségek) gyakrabban kapnak szívinfarktust, mint a nyugodt, kiegyensúlyozott természetű, mindenre ráérő típusúak („B” -típusú személyiségek). A pszichés stressz hatások ellen nem könnyű védekezni, azonban kellő odafigyeléssel mégis gyakran elkerülhetők, vagy fizikai tréninggel, rendszeres kikapcsolódással oldhatók a feszült helyzetek.

A stressz szinte mindenkit sújt. Ha nem is mindig lehet kikerülni az idegeskedést, jó tudni, hogy mi az ellenszere. Jótékony hatással van az idegrendszerre a rendszeres fizikai és szellemi kikapcsolódás, s hasznosak a szakemberektől (pszichológus, pszichiáter) megtanulható feszültségoldó tréningek is (pl. autogén tréning).

Örökletes tényezők

Az érbetegségek kiváltásában szereplő kockázati tényezők és a szívinfarktus halmozódhat egy családon belül. „Öröklődhetnek” egy családon belül az étkezési és egyéb életviteli szokások is, pl. az egészségtelen táplálkozás, a dohányzás, a mozgásszegény életmód vagy a feszült, túlhajszolt munkatempó. Az öröklésnek részben genetikailag, részben a szokások következtében jelentős szerepe lehet a koszorúér betegség kialakulásában. Örökletes tényezők gyanúja esetén fontos, hogy valamennyi családtag kivizsgálása és megfelelő kezelése megtörténjen.

A szívinfarktus a koszorúér betegség legsúlyosabb formája, mindenki által rettegett, nem ritkán az életet veszélyeztető súlyos betegség, mely világszerte a leggyakoribb halálokok közé tartozik.

A magas halálozás mellett a szívinfarktus jelentősen csökkenti a betegek életminőségét és növeli a rokkantak számát. Célunk, hogy rövid tájékoztatást adjon a szívinfarktusról, annak kialakulását elősegítő kockázati tényezőkről, a tünetekről, a felismerés és kezelés lehetőségeiről, valamint azokról a legfontosabb teendőkről, amelyek betartásával elkerülhetővé válik az első infarktus elszenvedését követően, egy újabb szívroham kialakulása.

A szívinfarktus hátterében rendszerint az érrendszer megbetegedése, az érelmeszesedés áll.

Érelmeszesedés alatt a verőerek (artériák) falának megbetegedését értjük, mely lassan, évek-évtizedek alatt alakul ki.

Az erek falának belső rétegén (endotélium) már kisgyermekkortól kezdve kimutathatók zsírlerakódások, melyek az idő múlásával növekednek, ún. plakkok alakulnak ki, melyek az erek üregét jelentősen beszűkíthetik. A plakkok később megrepedhetnek, a vérlemezkék összetapadása következtében véralvadék (trombus) képződik, mely az ér üregének teljes elzáródását okozza.

A szív koszorúerei az érelmeszesedés következtében gyakran megbetegednek, beszűkülnek majd elzáródnak. Ilyenkor a vérellátás az elzáródott érszakaszon megszűnik, és szívizomelhalás következik be: ezt nevezzük szívizominfarktusnak. Az elhalt szívizom helyét később hegszövet foglalja el, mely nem képes a szív pumpaműködésében részt venni. Ha a heg nagysága jelentős, a pumpaműködés olyan mértékben romolhat, hogy pangásos szívelégtelenség alakul ki.

Hogyan lehet felismerni a szívinfarktust?

A heveny szívinfarktusnak a legtöbbször könnyen felismerhető típusos tünetei vannak. A roham általában hirtelen kezdődik, igen erős, szorító jellegű mellkasi fájdalommal. A betegnek típusos mellkasi fajdalma (ún. angina pektorisz) az infarktust megelőzően rendszerint már volt, de tudni kell, hogy szívinfarktus előzetes mellkasi fájdalom nélkül is előfordulhat. Az infarktusos mellkasi fájdalom jellege az angina pektoriszhoz hasonló, de általában hosszabb ideig (20-30 percnél tovább) tart.

A fájdalom jellege szorító, markoló, mely legtöbbször a szegycsont mögött a legerősebb, kisugározhat mindkét mellkasfélbe, de főleg a bal oldalra, esetleg a karokba és a nyakba. A fájdalmat gyakran verejtékezés és halálfélelem is kíséri. Az esetek kisebb részében a fájdalom egyéb területre, pl. a gyomortájékra is lokalizálódhat és ilyenkor a beteg, vagy hozzátartozója nem gondol szívbetegségre, hanem hasi megbetegedésre gyanakszanak.

A szívrohamot gyakran megelőzik enyhébb, nem típusos előjelek. Ilyenek lehetnek kisebb mellkasi nyomásérzések, rossz közérzet, fáradékonyság, melyek legtöbbször már hetekkel előbb jelentkeznek, de a beteg nem tulajdonít jelentőséget ezeknek a jelentéktelennek tűnő tüneteknek, és nem fordul orvoshoz. Ilyenkor, még ha orvoshoz is fordul, sokszor a vizsgálatok sem tudják megjósolni az 1-2 hét múlva bekövetkező eseményt.

Mit tegyünk szívroham esetén?

A beteg további sorsát legtöbbször az dönti el, hogy ő maga és környezete hogyan értékeli az első tüneteket és milyen gyorsan kerül kórházba. Amennyiben a betegnek már előzőleg ismert volt a koszorúér betegsége és volt angina pektorisza vagy esetleg szívizominfarktusa, akkor a tüneteket könnyebben meg tudja ítélni, és el tudja dönteni, hogy a roham különbözik az előző panaszaitól.

Az angina és a szívinfarktus okozta mellkasi fájdalom között a legfőbb különbség az, hogy infarktus esetén a fájdalom tartósabb és a nyelv alatti nitroglicerin (tabletta vagy spray) hatására nem szűnik. Amennyiben a szívroham a beteget otthonában éri és egyedül tartózkodik otthon, telefonon kérjen sürgős segítséget az Országos Mentőszolgálattól a 104-es hívószámon, telefon hiányában pedig kérje a szomszédok segítségét. Ha a beteg munkahelyén lesz rosszul akkor az üzemorvos vagy szintén a mentők jelenthetik a gyors segítséget. A beteget a segítség megérkezéséig nyugalomba kell helyezni, friss levegőről kell gondoskodni és nyelv alatti nitroglicerint kell kipróbálnia. A heveny szívroham legtöbbször drámai tünetek formájában jelentkezik, és ilyenkor a környezetnek az a legfontosabb tennivalója, hogy a beteg mielőbbi kórházba juttatásáról gondoskodjon. Minél előbb kerül a beteg kórházi ellátásra, annál nagyobb az esélye annak, hogy az infarktust okozó e1záródott érszakasz a kezelés hatására megnyíljon, kisebb szívizomterület haljon el, és minél teljesebb gyógyulás következzen be.

Mit tegyünk, ha a beteg eszméletét veszti?

A szívroham olyan súlyos lehet, hogy hirtelen keringés és légzésmegálláshoz vezethet, és a beteg a klinikai halál állapotába kerül. Ilyenkor a beteg eszméletét veszti, a szívműködése leáll (nem hallható szívhang a szív felett, nem tapintható pulzus sem a csukló felett, sem a nyakon), a légzése leáll, a pupillái (szembogár) kitágulnak és fényre nem szűkülnek. Ha ezeket a tüneteket észleljük, a beteget azonnal meg kell próbálni újraéleszteni.

Az újraélesztés sikere függ az alapbetegség súlyosságától és a szívinfarktus nagyságától függ, de alapvető fontosságú, hogy a klinikai halál beálltakor van-e jelen olyan személy, aki a szakszerű orvosi segítség megérkezéséig fenn tudja tartani a beteg keringését.

Az újraélesztés csak a klinikai halál beállta utáni 3-4 percen belül lehetséges, ennél hosszabb keringésleállás már visszafordíthatatlan agyi károsodást okoz!

Mesterséges keringés- és légzésfenntartással ugyanakkor a beteget akár egy óráig vagy tovább is életben lehet tartani, amíg a végleges segítség megérkezik. Az újraélesztés módszerét minden laikusnak meg kellene tanulnia, hogy a környezetében előforduló klinikai halál esetén az orvosi segítség megérkezéséig életben tudja tartani a beteget (erre irányuló törekvések már hazánkban is vannak számos külföldi példához hasonlóan).

Az újraélesztés legfontosabb szabályai

1. A beteget fektessük a földre, fejét szegjük hátra és nyelvét húzzuk előre

2. Térdeljünk a beteg bal oldalára és bal kezünkkel az állát, jobb kezünkkel a homlokát fogjuk meg

3. Vegyünk mély lélegzetet, és a levegőt fújjuk a beteg orrába vagy szájába (a beteg szájára vékony textíliát, zsebkendőt vagy gézlapot helyezhetünk, ennek hiányában azonban ne késlekedjünk, mert a beteg életéről van szó!) 4. 4-5 befújás után két tenyerünket egymásra téve ütemes nyomásokat gyakoroljunk a szegycsont alsó felére

Ha egyedül végezzük az újraélesztést, akkor 6-8 szívnyomás után 2 befújást végezzünk, amennyiben két személy végzi, akkor az egyik személy 4 szívnyomása után a másik személy egy befújást végezzen. A sikeres újraélesztés jele, ha a pupillák fényre újra összeszűkülnek, a légzés visszatér és a beteg sápadt bőrszíne javul.

Az intenzív osztályon...

A szívinfarktus gyanújával kórházba szállított beteget optimális körülmények között speciális intenzív osztályon, ún. koszorúér őrzőben helyezik el. Itt a beteget nyugalomba helyezik, a megfelelő oxigén szükséglet biztosítására orrszondán át oxigént kap, és a gyógyszerek könnyebb adagolása céljából vénájába olyan eszközt helyeznek el (branül, vagy centrális kanül), amely lehetővé teszi a folyamatos infúziós kezelést és a gyakori injekciók adását. A feltételezett diagnózist a koszorúér őrzőben megfelelő vizsgálatokkal (EKG és a laboratóriumi vizsgálatok) nagy biztonsággal lehet igazolni vagy kizárni. Az intenzív osztályon a beteg állandó felügyelet alatt áll, ahol központi riasztással ellátott monitoron figyelik szívműködését. Riasztás esetén a megfelelő kezelést gyorsan, és hatékonyan el tudják végezni.

A kórházi kezelés legfőbb célja, hogy az infarktust okozó elzáródott koszorúeret újra megnyissuk, és ezáltal megmentsük a szívizmot az elhalástól. Az elzáródott koszorúér megnyitásának és a keringés helyreállításának (revaszkularizáció) legfontosabb feltétele, hogy a beteg időben a megfelelő kezelést biztosító kórházba jusson, mivel ezek a beavatkozások csak a kezdeti tüneteket követő rövid időhatáron belül (általában az első 4-6 órában) eredményesek. Minél később történik meg a koszorúér megnyitásának megkísérlése, annál kisebb a siker esélye.

Kockázat a szívinfarktus után...

Szövődménymentes heveny szívinfarktus esetén a beteg a koszorúér őrzőből egy-két nap után hagyományos osztályra kerül, ahol megkezdődik a hosszú távú rehabilitációra való felkészülés időszaka. Rendkívül fontos, hogy a szívinfarktus heveny szakát követően minél korábban megkezdődjön az ellenőrzött fizikai tréning. A kórházból való távozás előtt különböző vizsgálatokkal minden esetben felmérik a beteg további szív és érrendszeri kockázatát (terheléses EKG, szívultrahang vizsgálatok).

Ezen vizsgálatok alapján dönthetünk a szívinfarktust szenvedett beteg további sorsáról. Amennyiben a vizsgálatok eredménye jó, a beteget többnyire otthonába engedjük, és a kórházban megkezdett rehabilitációs programot ambuláns módon folytatjuk. Ha erre a beteg lakóhelyén a feltételek nem adottak, akkor a kórházi kezelést követő rehabilitáció az erre a célra specializált szanatóriumban folytatható.

Abban az esetben, ha a kockázatfelmérő vizsgálatok nagy rizikóra utalnak (súlyos szívizom oxigénhiány terheléskor, jelentősebb kamraműködési zavar ultrahang vizsgálattal), a beteg további ún. invazív kezelése válhat szükségessé, amikor szívkatéterezés módszerrel részletesen értékelik a koszorúerek állapotát és próbálnak hatásos kezelést biztosítani.

Milyen szövődményekkel járhat a szívinfarktus?

A legsúlyosabb kezdeti szövődmény az azonnali hirtelen halál. A további életveszélyes szövődmények legnagyobb része is a tünetek jelentkezése utáni első órákra esik. A leggyakoribb szövődmények a szívritmuszavarok, amelyek a szív ingerképző- és vezető rendszerét érintik. A legveszélyesebb ritmuszavar a kamraremegés, amely a keringés leállásához és gyors beavatkozás nélkül halálhoz vezet. A túlságosan gyors (tahikardia) vagy a normálisnál lassúbb szívműködés (bradikardia) is veszélyes lehet.

Súlyos szövődmény az ún. szív eredetű keringés összeomlás, a kardiogén sokk. Ilyenkor a vérnyomás jelentősen csökken, a szív nem tudja fenntartani a keringést, és az egyes szervek vérellátása elégtelen. A sokk súlyos szövődményt jelent, amely a mai korszerű kezelés mellett is nem ritkán halálos kimenetelű.

Súlyos, nagykiterjedésű infarktus életveszélyes szövődménye lehet a szívizom falának megrepedése. Ez szintén azonnali halált okoz.

A roham után néhány nappal következhet be. További korai komplikációk lehetnek a keringési elégtelenség, az agyembólia és a végtagembólia, de ezek késői szövődményként is előfordulhatnak. Szerencsére a szívizominfarktus az esetek nagy százalékában szövődménymentesen zajlik le. A kezdeti nagy fájdalom megszűnését követően a legtöbb beteg az egész kórházi ápolása során tünet- és panaszmentes.

Rehabilitáció a szívroham után

A heveny szívinfarktus életveszélyes állapot, melynek túlélését követően rendszerint a beteg addigi életmódjának gyökeres megváltoztatására van szükség. A szívrohamot követően a legfőbb cél, hogy a beteg ismét alkalmassá váljon a lehető legjobb fizikai aktivitásra, és a képzettségének megfelelő munka folytatására. Ezen cél elérésére csak orvosilag irányított komplex rehabilitációs program keretében van lehetőség.

A szívinfarktust túlélt betegek rehabilitációja már a kórházban, az intenzív osztályon megkezdődik, ahol a korábbi gyakorlattal ellentétben (amikor heteken át teljes ágynyugalomban tartották a beteget) korán elkezdik a beteg mozgatását. Ezáltal a korábbi magas kórházi halálozást és különösen a tartós ágynyugalommal járó szövődményeket (pl. tüdőembólia) jelentősen sikerült lecsökkenteni.

A rehabilitáció kórházi szakasza (első fázis) során orvos és gyógytornász felügyelete mellett történik a betegek mozgáskezelése, amely folytatódik a kórházból való távozás utáni második fázisban is az erre kijelölt speciális szanatóriumban, vagy ambuláns körülmények között. A rehabilitáció felügyelet mellett végzett első két szakaszát követően az ún. harmadik fázisban a beteg már önállóan végzi azokat a tréningprogramokat, melyeket az előzőekben megtanult.

A fizikai tréning mellett a komplex rehabilitációs program keretén belül rendkívül fontos a pszihés rehabilitáció is, mely rendszerint megfelelő szakember bevonásával segít a betegséggel gyakran együtt járó szorongás oldásában.

A rehabilitáció fontos részét képezi a betegek oktatása és egészségnevelése, melynek során megismerik a betegségükkel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat, és megtanulják az egészséges életmód alapelemeit, valamint a veszélyeztető tényezők (magas vérnyomás , elhízás, dohányzás, stb.) megszüntetésének módjait.

A rehabilitáció orvosilag és társadalmilag egyaránt igen eredményes és költséghatékony módszere a koszorúér betegségben szenvedő betegek kezelésének. A programban résztvevők fizikai terhelhetősége nő, életminőségük és túlélési esélyeik javulnak, és nagyrészük képes eredeti munkatevékenységük folytatására. Ez utóbbi cél elérése jelenti a rehabilitáció igazi sikerét.

Az újabb roham kivédése

Bár a heveny szívroham kezelése az utóbbi évtizedben jelentősen fejlődött és a halálozás nagymértékben csökkent, a kórházból távozó betegek kockázata az újabb szívinfarktus kialakulására változatlanul nagyobb, mint az átlag népességé. Különösen fokozott a veszély akkor, ha az infarktus létrejöttében szerepet játszó veszélyeztető tényezők változatlanul fennállnak a szívrohamot követően is, vagy ha a beteg nem részesül megfelelő védő hatású gyógyszeres kezelésben.

Ezért ma minden szívinfarktust elszenvedett beteg számára szükséges biztosítani azt a hatékony másodlagos megelőző (szekunder prevenciós) kezelést, amely bizonyítottan javítja az életminőséget és növeli az életkilátásokat. Ezen stratégiának az alapelemei a következők:

1. A kockázati tényezők megszüntetése:

- a dohányzás elhagyása

- zsírszegény diéta, szükség esetén vérzsír csökkentő gyógyszeres kezelés

- a magas vérnyomás kezelése

- a túlsúly és az elhízás megszüntetése, az ideális testsúly elérése

- a rendszeres testmozgás

2. Bizonyítottan védő hatású és az érelmeszesedést gátló gyógyszerek alkalmazása:

• Aszpirin

• Béta-blokkoló

• ACE-gátló

• Vérzsír csökkentő kezelés

Miért, és meddig kell szednünk a gyógyszereket?

A kockázat csökkentésére irányuló életmódbeli változtatások (dohányzás elhagyása, testmozgás, stb.) fenntartása hosszútávon (gyakorlatilag életfogytiglan) szükséges. Ugyanez igaz a gyógyszeres kezelésre is. Az aszpirin elsősorban a vér alvadékonyságát csökkenti és megelőzi a koszorúerekben a trombózis (véralvadás) kialakulását. A beta-blokkolók és az ACE gátlók a nem kívánatos ritmuszavarok és a szívelégtelenség kialakulása/rosszabbodása ellen védenek. A vérzsír csökkentő kezelés, elsősorban a koleszterinszint csökkentését jelenti. A koleszterin egy olyan zsírféleség, amely a szervezet különböző sejtjeiben normál körülmények között is jelen van. A probléma akkor keletkezik, ha a vérben felhalmozódó koleszterin érelmeszesedést (pl. koszorúér betegséget) okoz. Az érelmeszesedés során a koszorúerekben zsíros felrakódások (plakkok) alakulnak ki, amelyek veszélyeztetik a normal vérkeringést és megrepedésük infarktushoz vezethet. A vérzsír (koleszterin) csökkentéshez zsírszegény diétát célszerű tartani és gyógyszeres kezeléssel (statinok) gátolni kell a koleszterin májban történő képződését. Lehetséges a koleszterin szint csökkentése a belekből történő koleszterin felszívódásának gátlásával is.

Az infarktust követően az esetek többségében nagy mértékű (kb. 50 %-os) koleszterin csökkentésre van szükség, aminek az eléréséhez a diéta és a kombinált gyógyszeres kezelés (a koleszterin képződés és a koleszterin belekből történő felszívódásának a gátlása) az egyik legbiztonságosabb módszer.

Rendszeres ellenőrzés és gondozás

Koszorúér betegség fennállása esetén a betegeknek rendszeres orvosi ellenőrzésre kell járniuk, aminek időtartama állapotuktól függően változik (egy-két hónaptól fél-egy évig). Igen lényeges, hogy maga a beteg is figyelje panaszai jellegének, erősségének változásait, és szükség esetén azonnal jelentkezzen kezelőorvosánál. Fontos, hogy a beteg a gyógyszereit pontosan, az orvos utasításai szerint szedje, és megkérdezése nélkül ne változtasson az adagolásukon, és ne hagyja abba szedésüket. A koszorúér betegség gyógyításának hosszú távú sikere, sokszor maga a beteg élete is a jó orvos-beteg együttműködésen múlik.

Bár a betegség alapjául szolgáló érelmeszesedés folyamatát általában teljesen megszüntetni nem tudjuk, az anginás rohamok gyakoriságát és erősségét gyógyszeres kezeléssel, katéteres kezeléssel vagy műtéttel legtöbbször eredményesen csökkenthetjük. Rendszeres orvosi ellenőrzés mellett, a kockázati tényezők lehetőség szerinti kiiktatásával, a hatékony kezelési eljárásoknak köszönhetően a legtöbb koszorúérbeteg ma már teljes értékű életet élhet.

Reméljük, hogy ez a rövid tájékoztató segít választ adni a szívbetegséggel gyakran összefüggő szexuális problémákra.

A szexualitás

A legtöbb embernek a „szexuális aktivitás” a nemi közösülést jelenti. Ugyanakkor, a nemi élet ennél lényegesen több, hiszen partnere iránti érdeklődését sok egyéb módon is kifejezheti. Lehet, hogy például csak a közelében akarja tudni házastársát, partnerét, élettársát. A szexuális érintkezés kapcsán számos normális élettani változás következik be.
Például:
• Ahogyan a szexuális késztetés (feszültség) növekszik, a szívritmus, a légzésszám és a vérnyomás megemelkedhet.
• A kielégülés (orgazmus) kapcsán a szívverés percenként akár 90-145/perc értékre is emelkedhet. A vérnyomás kb. 30-50 higanymilliméterrel szintén emelkedhet. Az orgazmus után a szívritmusa, vérnyomása és légzésének ritmusa visszatér a nyugalmi állapotnak megfelelő szintre.
Mindezek a reakciók normálisak a szexuális élet során.
Azok az emberek, akiknek szívinfarktusuk vagy szívműtétük volt, a szexuális izgalomra ugyanúgy reagálnak, mint mások.

Nemi élet a szívinfarktus vagy szívműtét után

A szívbetegek szexuális érdeklődését olyan tényezők befolyásolhatják, mint:
• az életkor
• a társkapcsolat hossza
• a betegséget megelőző, korábbi szexuális élet
Általában mind a férfiak, mind a nők néhány hónapon belül újrakezdik a nemi életet a szívinfarktus vagy szívműtét után. A legtöbben olyan gyakran élnek nemi életet, mint azelőtt. Ugyanakkor a felgyógyulást követően néhányan kevésbé aktívvá válhatnak. Ez az idegesség, depresszió vagy a szexuális vágy hiányából adódhat. Ezeken a problémákon elsősorban szaktanácsadás segíthet. Amikor a beteg felépül egy szívinfarktus után, fokozatosan újra kezdheti a teljes nemi életet. Ahogy magabiztosabbá válik, nyugodtabbnak fogja érezni önmagát és társát is. A szeretkezés kicsivel több energiát emészt fel, mint az átlagos egyéb fizikai tevékenységek. Így az orvosa javasolhatja, hogy várjon a szexuális élet újrakezdésével, amíg fizikailag erősebb lesz. A legtöbben képesek újra kezdeni a nemi életet körülbelül 4-6 héttel a szívinfarktus és 3-5 héttel a szívműtét után. Ha a nemi élet során szívpanaszok lépnek fel, tájékoztassa orvosát.
Hogyan befolyásolják a pszichológiai tényezők a szexuális életet?

A különböző pszichés tényezők csökkenthetik a szexualitás iránti érdeklődést. Miután felépül:
• depressziósnak, szomorúnak érezheti magát (félelmei lehetnek)
• alvászavarok jelentkezhetnek vagy túl sokat alhat (főleg napközben)
• testsúlya változhat (hízhat vagy fogyhat)
• fáradtnak érezheti magát (főleg fizikai megterhelést követően)
Ezek a tünetek és panaszok nem általánosak. A legtöbb esetben szívinfarktus vagy szívműtét után 3 hónapon belül elmúlnak. A vágy ily módon történő elvesztése vagy csökkenése gyakran hozzáadódik ahhoz a téves félelemhez, hogy a szexuális élet okozza a szívproblémákat. Ezért többen hónapokra, vagy akár évekre is felfüggesztik nemi aktivitásukat. Ennek nem kell feltétlenül így lennie.

A kor befolyásolja-e a nemi életet?

Az életkor előrehaladásával csökken a szexuális aktivitás. Az idősebb kor befolyásolhatja (csökkentheti) a férfiak erekcióra való képességét. Mindezek következtében a férfiak gyakran aggódnak (feleslegesen) szexuális képességük miatt.
A nő, ahogy idősödik, félhet attól, hogy kevésbé vonzóvá válik. Az idősebb nők esetében a szexuális életre való ráhangolódás több időt igényelhet.

Van-e a gyógyszereknek hatása a nemi életre?

A szívbetegségekben használt gyógyszerek közül többnek lehet hatása a nemi vágyra és teljesítményre. Ezek a gyógyszerek a következőek:
• vérnyomás-csökkentő szerek
• vízhajtók
• nyugtatók
• depresszió elleni gyógyszerek
• mellkasi fájdalomra vagy szabálytalan szívritmusra alkalmazott szerek
Ezek a gyógyszerek hatással lehetnek a nemi ösztönre és a normális szexuális funkciókra (merevedési zavar, frigiditás).
Ugyanakkor, ezek a változások nem feltétlenül a gyógyszerszedés következményének tudhatóak be. Éppen ezért a gyógyszerszedést nem szabad abbahagyni. Amikor beszél az orvosával, feltétlenül számoljon be ezekről a problémákról. Gyakran a gyógyszer típusának vagy dózisának megváltoztatása megoldhatja a problémát.

Készülni a nemi életre

Ön és társa többféleképpen készülhet a nemi életre:
• A szívbetegségek miatt szükséges gyógyszereket feltétlenül szedni kell!
• A fokozatos testmozgás (séta, futás, úszás, kerékpározás) egyszerű és hatásos módja annak, hogy jobban érezze magát és magabiztosabb legyen. Ezek a tevékenységek csökkenthetik a normálist meghaladó gyors szívverés kialakulásának, a levegőhiánynak és a mellkasi fájdalomnak az esélyét a szexuális élet során. Ha dohányzik, fontos, hogy ezt a káros szenvedélyét feltétlenül abbahagyja.
• Legyen türelmes önmagával szemben. Próbálja megérteni az érzelmeit. Ön vagy társa fizikailag gyengének érezheti magát a szívinfarktus vagy műtét után. A szívbetegek érzelmei gyorsan változhatnak (a könnyezéstől a nevetésig vagy a boldogságtól a depresszióig). Ezek a hirtelen hangulatváltozások általában átmenetiek. Így próbáljanak meg türelmesek lenni egymással.
• Egyeztessék mit várnak el egymástól szexuális téren.
• Ne erőltesse azért a szexuális életet, csak hogy bebizonyítsa a dolgok „normalizálódását”. Ha Ön és házastársa azelőtt kezdik el újra a nemi életet, mielőtt készen állnának rá, a várt eredmény elmaradhat.
A szívbetegek gyakran nem az egyedüli áldozatai a szívbetegségnek, mert a társuk szintén idegeskedhet és depressziós lehet. Az Ön és társa érzései feszültséggel terhelhetik házasságukat, kapcsolatukat. Sok esetben a házastárs (élettárs, vagy egyéb családtag) eltúlozza az oltalmazó szerepet. Esetleg még azt sem hagyják, hogy egészségesen aktív legyen. Ha Ön és családja depressziós és ideges, komoly konfliktusok alakulhatnak ki. A szívinfarktus és szívműtét megváltoztathatja családjának hosszú távú elképzeléseit, terveit. Például a házastársnak kell a fő kenyérkeresővé válnia (ha korábban az öné volt ez a szerep).
A társa gyakran aggódhat a szexuális élet és a szívproblémák kockázatai miatt. Ha egy párnak már korábban is volt nemi életükkel kapcsolatos problémája, ezek rosszabbodhatnak a szívinfarktus vagy szívműtét után. A szexualitással kapcsolatos általános panaszok az alábbiak lehetnek:
• a társ rossz időpontot választ a szexuális élethez
• képtelen lazítani
• hiányzik az érdeklődése
• nincs elég hosszú előjáték (utójáték, vagy mindkettő)
• csökkenhet a szexuális potenciál (erekciós képesség)
Általában igaz, hogy minél gyakrabban panaszkodik egy pár a nemi életére a betegség előtt, annál inkább csökken a szexuális aktivitásuk a betegség után. Próbáljanak egymással beszélni a problémákról. A párok, akik megbeszélik szexuális igényeiket és aggodalmaikat, általában jobban megbirkóznak a nehézségekkel.

Mikor célszerű tartózkodni a szexuális élettől?

A szívbetegségek többségében a szexuális élet nem ellenjavallt. A szexuális aktivitás csak az igen magas szívés érrendszeri kockázatú betegségek esetében kerülendő. Igen magas kockázatúnak tartják a következő betegségeket: szívelégtelenség legsúlyosabb, előrehaladott formái; súlyos (életveszélyes) ritmuszavarok; igen magas (gyógyszerrel sem kontrollálható) vérnyomás; közelmúltban (2-4 héten belül) lezajlott infarktus vagy szélütés; koszorúérbetegség legsúlyosabb formái (melyek gyógyszerrel nem vagy csak nehezen kontrollálhatóak). Ugyanakkor tudni kell, hogy megfelelő életmódi, gyógyszeres és egyéb kezeléssel a szívés érrendszeri kockázat csökkenthető. Például infarktust követően a tilalom csak ez első 2-4 hétre vonatkozik és ha a beteg egyébként jól érzi magát a szexuális aktivitás megengedhető. A koszorúér szűkületeket az esetek többségében jól lehet kezelni katéterterápiás beavatkozásokkal (ballontágítás, stentelés) vagy koszorúér műtéttel. Tehát ha valaki az igen magas kockázatú csoportba tartozik, ez nem jelent feltétlenül végleges állapotot.
Tudni kell, hogy a szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek többsége az alacsony vagy közepes kockázatú csoportba tartozik, ahol a szexuális aktivitás megengedhető. Célszerű orvosával tisztáznia a rizikó (kockázat) besorolását és megbeszélnie betegsége részleteit, mielőtt újra elkezdi a szexuális életet.

Hogyan lehet a szexuális potenciát (erekciós képességet) gyógyszeresen javítani?

Az utóbbi évek fontos terápiás vívmánya, hogy a csökkent szexuális potenciát (az erekciós képességet) gyógyszeresen az esetek nagy többségében javítani lehet. Így újra lehetségessé válik a szexuális élet még olyan betegek számára is, akiknél ez már évek óta problémát jelent. Ugyanakkor tudni kell, hogy a szexuális potenciát (erekciós képességet) javító gyógyszerek (Viagra, Cialis és Levitra) nem szedhetőek együtt néhány szív- és érrendszeri betegségben használatos gyógyszerrel. A legfontosabb probléma, hogy a potenciát javító szerek nem szedhetőek együtt nitroglycerin (szopogatós tabletta, spray, tapasz stb.) készítményekkel. Súlyos vérnyomásesést és egyéb komplikációt okozhat a nitroglicerin és a potenciát javító szer (Viagra, Cialis vagy Levitra) együttes alkalmazása. Célszerű tudni, hogy a szexuális potenciát javító hatás a Viagra és Levitra esetében 6-8 óráig, a Cialis esetében 1-2 napig tart. A fenti időintervallumok után a nitrátok esetleges bevétele már csak mérsékeltebb veszéllyel jár.
A potenciát javító gyógyszerek alkalmazására csak akkor van szükség, ha a szexuális aktivitása nem éri el a kívánt hatást (azaz nem képes a szexuális életre csökkent erekciós képesség miatt). Ha Önnek ilyen problémája nincs, akkor potenciát javító gyógyszerekre nincs szüksége.
Ha Ön gyakran kénytelen nitroglycerin tablettát bevenni mellkasi fájdalmak miatt és a nitrát átmeneti felfüggesztése a panaszait fokozza, súlyosbítja, akkor nem célszerű a potenciát javító tabletták alkalmazása. Ha Ön átmeneti időre (pl. 1 napra) különösebb probléma nélkül fel tudja függeszteni a nitroglycerin tabletta szedését, akkor a rövidebb hatású (Viagra, Levitra) szerek alkalmazása jöhet elsősorban szóba, mivel ezek a gyógyszerek gyorsabban kiürülnek a szervezetből és másnap (24 óra múlva) már minden probléma nélkül szedhető a nitroglycerin. Célszerű kezelő orvosával tisztáznia, hogy feltétlenül szükséges-e Önnek a nitrát készítmények alkalmazása. Magyarországon a koszorúérbetegek nem kis része (különös azok, akik panaszmentesek, vagy csak minimális panaszaik vannak) feleslegesen szedhetnek nitrátot.
• Mit tegyek, ha tévedésből vagy egyéb okból a potenciát javító szerek bevételét követően rövid időn (1-2 órán) belül nitrátot vettem be? A két szer együttes alkalmazása nagy vérnyomásesést (szédülést, ájulást) okozhat. Sürgősen forduljon orvoshoz és amíg a segítség megérkezik feltétlenül feküdjön le.

Támpontok a szexuális élet újrakezdéséhez

Ezek a támpontok segíthetnek Önnek és társának, hogy visszatérhessenek a normális szexuális élethez:
• Válasszon olyan időpontot, amikor mindketten pihentek és nyugodtak. A legjobb időpontok a nemi együttlétre egy pihentető éjszakai alvás után, vagy a nap során, szundikálást követően.
• A szexuális élet megkezdése előtt a főétkezést követően legjobb 1-3 órát várni. Ez a várakozás lehetővé teszi az étel megemésztését. Mint más fizikai aktivitás, az emésztés is több vért igényel. Amikor sok vért használ el az emésztéshez, a szívének erősebben kell dolgoznia, annak érdekében hogy vért juttasson el más tevékenységekhez, amelyek szintén vért igényelnek.
• Válasszon ismerős, békés helyet, ahol nem fogják megzavarni.
• Potenciát (erekciós képességet) javító szert csak akkor szedjen, ha erre ténylegesen szüksége van.
Szívinfarktus vagy szívműtét után az emberek több, mint 75%-a nem változtat az előjátékban játszott szerepén vagy a szexuális pozíciókon. Néhány szívbetegnek kényelmesebb, ha a szexuális élet közben alul helyezkedik el. Ugyanakkor mégis kényelmetlennek érezheti ezt a pozíciót a szívműtét utáni műtéti hegek miatt. Ha így van, forduljon az oldalára szembe a társával vagy háttal a társának. Ezekben a helyzetekben kevesebb nyomás nehezedik a mellkasfalra és könnyebbé válik a légzés.
Ha kevés a levegő (nehéznek találja a légzést), Ön és társa ülő helyzetben is megkísérelhetik a szexuális életet. Legjobb ilyen esetekben alacsony széket használni, hogy mindkettőjük talpa teljesen a padlón nyugodjon. Az orális közösülés nem terheli túlzottan a szívet és az érrendszert. Amennyiben nem képes nemi aktusra, jó lelki kapcsolatot alakíthatnak ki úgy is, ha megölelik és/vagy megsimogatják egymást.

Mi történik akkor, ha a szexuális élet során tüneteket észlel?

Amennyiben mellkasi fájdalom (angina) tünetei jelentkeznek, ez azt jelzi, hogy a szív nem tud megbirkózni a rá háruló terheléssel. Ilyenkor a következőket érezheti:
• nyomásérzés, fájdalom vagy kényelmetlenség az állban, nyakon, karon, mellkasban vagy gyomorban
• légszomj alakul ki
• nagyon gyorssá vagy szabálytalanná válik a szívverés
Amennyiben a fenti tünetek bármelyike megjelenik a szexuális élet kapcsán, jelezze a problémát a partnerének. A nitroglycerin tabletták segíthetnek a panaszok megszüntetésében de csak akkor szabad alkalmazni ezeket a készítményeket ha nem vett be korábban potenciát (erekciós képességet) javító gyógyszert (Viagra, Levitra vagy Cialis). Amennyiben a tünetek elmúlnak, Ön és a társa folytathatják a szexuális tevékenységet. Ha a tüneteket nem szünteti meg a gyógyszer, vagy ha a panaszok visszatérnek a szexuális élet folytatása során, feltétlenül kérjen orvosi segítséget.

Mi van akkor, ha a szexuális élet már nem azt jelenti, mint régen?

Azoknak a pároknak is lehetnek szexuális problémáik, akiknél nem fordul elő szívbetegség. Az alábbi faktorok járulhatnak hozzá ezekhez a problémákhoz
• alkohol
• bizonyos gyógyszerek és kivizsgálatlan orvosi problémák
• kimerültség és stressz
Az emberek elbizonytalanodhatnak, amikor változások történnek a szexuális szerepeikben. A szexuális problémák rosszabbodhatnak ha
• félelem
• házastársi konfliktus
• megelőző szexuális problémák
• családi, jogi vagy anyagi problémák
• depresszió, illetve más stresszhatások járulnak hozzá
Beszéljen partnerével az érzéseiről, a problémák természetéről és lehetséges okairól, továbbá a lehetséges megoldásokról. Ha szexuális potenciával (erekciós képességgel) kapcsolatos problémái vannak, kérje ki orvosa tanácsát, hogy alkalmazhat-e erekciós képességet javító gyógyszeres kezelést.

Tények és tévhitek

Sokféle elképzelés van a szexualitásról és a szívbetegségről, amely félelmet okozhat és lassítja a gyógyulást. Íme néhány tévhit és igazság:

Tévhit: A férfiak és a nők 50 éves korukra impotensekké válnak. A szívbetegség mindig impotenciával és a szexuális erő elveszítésével jár.

Igazság: Az idősebb férfiaknak lassabban lehet erekciójuk, de gyakran hosszabb ideig képesek a szexuális életre, mint a fiatalabb férfiak. A klimax után a nők még mindig tudják élvezni a nemi együttlétet. Ennek részben az is lehet az oka, hogy nem kell a terhesség miatt aggódniuk.

Tévhit: A szívinfarktus után folytatott nemi aktus gyakran hirtelen halált okoz.

Igazság: Szerencsére ez a jelenség igen ritka. Általában akkor fordul elő, amikor valaki házasságon (vagy a rendszeres kapcsolaton) kívüli viszonyba bonyolódik. A házasságon (fix kapcsolaton) kívüli szexuális élet több stresszel, izgalommal járhat (jó teljesítmény bizonyítása egy új partnerrel szemben; gyakran ismeretlen, új környezet stb.).

Tévhit: Az alkohol nagymértékben serkenti a szexuális késztetést.

Igazság: Kis mennyiségű alkohol valóban segíthet a feszültség, a félelmek és a bűntudat csökkentésében. Ugyanakkor nagy dózisban az alkohol inkább kábító- bódító szer. Többet ronthat a teljesítményén, mint azt gondolná. Az alkohol hosszú távú hatásai szintén súlyosak. Az impotens alkoholisták sokszor még akkor sem gyógyulnak ki az impotenciából ha a rendszeres ivást abbahagyták.

Tévhit: A nőknek szánt női nemi hormonok (ösztrogén terápia) növelik a szexuális vágyat.

Igazság: Az orvosi tanulmányok nem igazolták, hogy az ösztrogének növelnék a nők nemi vágyát. Ugyanakkor, ezek a hormonok nedvességet termelhetnek a hüvelyben és megkönnyíthetik a szexuális életet.

Tévhit: Ha mellkasi fájdalom fordul elő a szexuális élet során, örökre tartózkodni kell a nemi aktustól.

Igazság: A szexuális aktivitás során fellépő mellkasi fájdalom csak ritkán jelent komoly okot ahhoz, hogy teljesen fel kelljen hagyni a szexuális élettel. Ajánlható, hogy ilyenkor nitroglycerint (szopogatós tablettát) helyezzen a nyelvére, 15-20 perccel a szexuális élet előtt. Ez segítheti a szív munkáját és kivédheti a mellkasi fájdalom jelentkezését. Ne szedjen nitroglycerint, potenciát (erekciós képességet) javító gyógyszerekkel együtt.

Tévhit: Az impotencia (erekciós képesség csökkenése) végleges állapot és lehetetlenné teszi a szexuális életet

Igazság: A csökkent erekciós képesség nagymértékben javítható gyógyszeresen és a harmónikus szexuális élet

helyreállítható.

Tévhit: A merevedési zavar kezelésére való gyógyszerek nem biztonságosak

Igazság: A biztonságot illetően a legtöbb adat az elsőként kifejlesztett Viagrával áll a rendelkezésre. Ezzel a gyógyszerrel több ezer férfi bevonásával, több mint száz klinikai vizsgálatot végeztek, ami igazolta a gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát. Továbbá, az elmúlt évtizedben, a gyógyszerfogyasztási statisztikai adatok szerint, több tízmillió férfi szedte már ezt a készítményt, és a kezelés biztonságosan visszaadta a kiegyensúlyozott szexuális élet lehetőségét.